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同仁眼科专家亲体结膜移植治疗儿童大范

文章来源：继发性白内障发布时间:2019-4-20 19:03:44 点击数：次

摘要

目的观察亲体结膜移植治疗儿童大范围结膜肿物的治疗效果。设计回顾性病例系列。研究对象年1月至年12月北京同仁眼科中心大范围结膜肿物的4~10岁患者12例，其中原发性结膜黑变病2例，结膜乳头状瘤10例，主要表现为累及度以上范围球结膜、穹窿结膜的弥漫性病变，部分病变累及睑结膜。方法完整切取肿物，对结膜缺损部位取其亲体结膜进行修补，术后平均随访2.5±0.3年。主要指标组织病理学检查，裂隙灯检查。结果原发性结膜黑变病患者均未见病灶复发及睑球粘连，3例乳头状瘤患者术后半年出现散在复发，给予单纯切除后治愈，2例患者存在轻度睑球粘连，未影响眼球运动，所有患者均外观满意。结论对于儿童大范围结膜肿物，采用肿物切除联合亲体结膜移植可有效重建眼表，恢复正常功能和外观。

关键词：结膜肿物；亲体结膜移植；眼表重建

儿童结膜肿物是眼科常见疾病，其中以色素性肿物和乳头状瘤多见，对于小范围肿物，单纯切除联合羊膜移植或自体结膜移植等可取得较好效果，恢复正常眼表。但对大范围结膜肿物，尤其是同时累球结膜。穹窿结膜和睑结膜的患者，单纯采用羊膜移植由于缺损范围大，术后易发生睑球粘连，采用自体结膜移植由于患侧难于取材，而对侧正常眼取较多结膜组织有造成眼部损害及感染等风险，不易被患儿家属所接受。因此在本研究中采用患儿父母正常结膜来修补肿物切除后的缺损，取得良好效果，报告如下。

资料和方法

一、一般资料

北京同仁眼科中心自年1月至年12月连续收治的儿童大范围结膜肿物患儿12例（12眼）的临床资料。术后经病理证实为原发性结膜黑变病2例，结膜乳头状瘤10例，其中男性7例（7眼，58%），女性5例（5眼，42%）年龄4~10岁，平均（5.5±0.3）岁。

二、治疗方法

1、亲体结膜取材：术前对亲体供眼进行详细检查，尤其是排除青光眼等因结膜取材可能会对日后治疗造成影响的疾病。根据术前对患儿病变范围和切除范围进行评估，决定取亲体（父亲或母亲）单侧或双侧球结膜，术前亲体双眼点抗生素滴眼液清洁结膜囊取材部位通常为上方球结膜，范围°，宽度自角膜缘后1mm始向穹窿部取8mm，取材时充分分离结膜和其下筋膜组织，尽量减少对筋膜的损伤，取材后的球结膜置于无菌盐水中备用，结膜取材区域行羊膜移植进行修补，术毕抗生素眼膏涂眼，次日打开抗生素滴眼液点眼，观察结膜伤口愈合情况。

2、手术方式：对于原发性结膜黑变病，行肿物完全切除，切缘距肿物边缘0.5mm，对于缺损部位采用亲体游离球结膜进行修补，亲体结膜优先用于修补穹窿部结膜缺损，8-0可吸收缝线固定于浅层巩膜或深层筋膜组织，对于供体结膜不足以完全修补缺损区域，大多为残留部分球结膜缺损部位，可使用羊膜进行修补。术中注意形成足够深度的穹隆结膜，植片需充分固定，并注意止血，避免在植片下形成血肿。对于结膜乳头状瘤患者，除了完全切除肿物外，还常规对肿物基底部进行电灼和冷冻治疗，冷冻采用60℃低温，每次10s。对于结膜缺损区域采取与原发性结膜黑变病相同的原则进行修补，对于双眼患者，双眼采取相同术式。切除的肿物均常规进行病理学检查。

3、术后用药：术后常规绷带加压包眼24小时，术后早期使用低浓度糖皮质激素滴眼液和抗生素滴眼液抗炎抗感染治疗，眼表炎症消退及眼表稳定后，逐步减量，1个月内停药，改用人工泪液点眼，根据患者症状，持续3个月到半年停药。

结果

一、术前临床表现

患眼裸眼视力为0.5~1.0，最佳矫正视力均可达到1.0。2例结膜色素性肿物的患者表现为眼部棕黄色或棕黑色肿物，颜色深浅不一，表面光滑，进行性增大，大部分累及球结膜，部分累及穹窿结膜和睑结膜及角膜缘，未突出结膜囊，但明显影响外观（图1A~D）。例结膜乳头状瘤患者表现为下睑结膜和穹窿结膜及部分球结膜弥漫的肿物，部分突出于结膜囊，表面粗糙，呈桑椹状、红色，有蒂与结膜相连，质脆，内含弯曲的血管（图2A~C），部分患儿可有眼部异物感、充血、畏光等眼部不适症状。患者病程较长，从发现肿物到就诊时间2~3年。10例结膜乳头状瘤患者中，有3例有既往手术史，其中1例既往手术2次，2例既往手术1次，均为肿物切除联合羊膜移植术，在术后3个月复发。其中部分乳头状瘤患者长期被误诊为慢性结膜炎或结膜肉芽肿，长期使用氧氟沙星、利福平等滴眼液进行治疗，病情进行性加重。

二、术后眼表重建情况

术后所有患儿眼表亲体结膜均存活良好，未出现溶解坏死等排斥反应，穹窿形成好，有2例结膜乳头状瘤患者存在轻度睑球粘连，但未影响眼球运动，所有患者均外观满意。亲体结膜取材部位无一例出现感染及肉芽增生，结膜缺损区域7~10天修复（图1E~H，图2D~F）。

三、术后复发情况

术后患者随访时间2~3年，平均（2.5±0.3）年，无一例失访。2例原发性获得性结膜黑变病患者均未见复发；10例结膜乳头状瘤的患者中有3例出现复发，发生于术后6~10个月，表现为球结膜、睑结膜或穹窿结膜部位的散在病灶，给予肿物切除联合基底部烧灼和冷冻治疗，至随访结束时再无复发。

讨论

结膜色素性肿物和结膜乳头状瘤均是常见的结膜良性肿瘤。其中色素性肿物包括色素痣、原发性获得性结膜黑变病、继发性获得性结膜黑变病以及结膜黑色素瘤，前三者为良性病变，后者为恶性病变，部分可由结膜色素痣或黑变病恶变而来。儿童患者中，较为常见者为结膜色素痣，角膜缘附近及睑裂部的球结膜，呈不规则圆形，大小不等，境界清楚，稍隆起于结膜面，单纯手术切除或联合结膜或羊膜移植容易取得满意效果。而结膜黑变病和黑色素瘤少见，但往往累及范围较大，手术切除后往往形成较大范围结膜缺损，造成修补困难。

结膜鳞状细胞乳头状瘤是结膜上皮组织呈乳头状增生的良性肿瘤，多发生于儿童和青少年，多为单眼发病，病灶常见于下穹隆部，也可发生于球结膜、睑结膜、半月皱襞及泪阜等部位。临床上结膜乳头状瘤可分为有蒂型和无蒂型，前者多见于儿童，后者则多见于成年人，临床上表现为菜花状外观，表面不平，可以观察到其内血管分布。患儿一般无症状，只有当肿物明显增生至一定程度时可出现眼部异物感，不适感，或有慢性结膜炎或点状角膜上皮病变，当肿物越来越大，可突出于结膜囊，明显影响外观，并可影响眼睑的正常功能，造成睑外翻、流泪等。

鳞状细胞乳头状瘤具体病因尚不明确，可能与人类乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，由于尚无抗HPV的特效药或疫苗，因此肿物切除是治疗乳头状瘤的一个基本方法，为避免病毒残留，切除的范围通常达肿物周围正常黏膜0.5~1.0mm。但单纯肿物切除复发率高，因此目前治疗多辅以冷冻或电灼，使角化细胞崩解，使被病毒感染的上皮细胞空泡化，继而坏死；并引起继发性炎症反应，提高机体对HPV的免疫力。为了降低乳头状瘤术后复发，有学者提出切除术后使用细胞毒药物如丝裂霉素C，用0.02%的丝裂霉素C溶液滴眼，但有引起严重并发症如角膜变性、巩膜溶解、白内障、虹膜炎等风险，尤其对于儿童患者，不建议常规使用。

对于结膜肿物切除后的结膜缺损，可采用羊膜或结膜进行修补。由于羊膜较为容易获得，无抗原无排斥，广泛应用于眼表重建。但是低温保存的羊膜不具有活性上皮，移植后易溶解吸收，相对不容易存活。而且羊膜移植后需要较长一段时间，才能通过残存的结膜上皮细胞扩增移行，从而获得上皮化。因此对于大范围睑结膜、球结膜和穹窿结膜缺损的患者，由于眼睑和眼球接触紧密，单纯应用羊膜植片来重建睑、球结膜，在术后相互接触摩擦，无活性的羊膜上皮很快发生脱落，从而导致裸露的羊膜基质相互接触和溶解。与之相比，自体结膜植片具有完整粘膜上皮，抗干燥能力强，相互接触不易发生粘连，故植片容易存活。因此，对于大范围的结膜缺损，尽可能使用结膜植片重建穹窿部及睑结膜面，对于残留球结膜缺损的部分使用羊膜植片修复，即使羊膜植片溶解，在穹窿结膜面和睑结膜面完整的情况下，术后发生严重睑球粘连的风险也大大降低。而且眼表炎症稳定后外观如常，患者容易接受。

本研究特殊之处在于患者为4~10岁儿童，肿物累及结膜范围大，尤其是累及穹窿结膜和睑结膜等部位，难以从患眼取材，如从正常健眼取材，对健眼的损伤以及存在的感染等风险难以被家长所接受。因此，在患儿家长理解的基础上，从亲体取部分球结膜来修复患儿结膜缺损部位，更容易为患者家长所接受，而且由于结膜来自亲体，术后无排斥反应，效果亦优于单纯羊膜移植。供体取材区域结膜通常在7~10天愈合，未见明显不良反应发生。

本研究表明，对于儿童大范围结膜肿物，采用肿物切除联合亲体结膜移植可有效重建眼表，恢复正常功能和外观，更加容易被患儿家长所接受，疗效优于单纯羊膜移植。

专家介绍

接英

医院眼角膜科副主任，副主任医师

从事眼科学基础和临床工作10余年，主要从事角膜结膜疾病的基础和临床研究，对白内障、青光眼等常见致盲眼病也有较深入研究，年入选北京市科技新星人才项目，主持国家自然科学基金研究项目2项。

专家介绍

顼晓琳

北京市眼科研究所副主任医师

专业特长：眼内肿瘤的诊断和治疗（视网膜母细胞瘤，葡萄膜黑色素瘤以及其它眼内占位病变）。

专家介绍

李彬

医院眼肿瘤科主任医师、教授。