病理反应点的寻找方法及临床意义

中医基本理论认为:人体是一个有机的整体,其经络,穴位,脏腑乃至四肢百骸均息息相关,密不可分.不少的疾病在体表特定部位或穴位必然有所反应,所谓"有诸内必形诸外"是也.这些反应点大部分表现为疼痛不适,有的表现为系统内能的失常,生物信息的改变或解剖位置的错位、逆乱等等。

,以上这些就是我们所要努力寻找的病理反应点.一般认为,这些病理反应点既是致病之所,又是机体接受外界能量,信息等的特殊敏感部位.特别值得指出的是:压痛点所在的部位往往就是病变部位所在.故临床上这些病理反应点既可作为诊断辨证的依据,又可作为治疗施术的最佳位置.找准这些部位并以适当的手法刺激这些反应点,是治愈相应疾病的重要途径.一.常见病理反应点的意义上面提到,病理反应点既是诊断的依据,又是施治之所,其临床意义自然非常重要.除此之外,寻找病理反应点还有如下三点意义:1.确定病因机体内出现了寒,热,虚,实,痰,瘀等病变,体表必然有相应表现.如寒为阴邪,主收引凝滞,病理反应点多呈紧缩感;热为阳邪,其性炎上,驰张,病理反应点多呈绷胀感;虚证肌肤松软,指下有空豁感;实证肌肤肿硬;痰证皮下感觉如棉花状结块;瘀证的指下感觉是肌肤滞涩等等.这些细心体验,可以帮助我们确定其病因病机,有相当的临床诊断价值.2.确定病位通过推拿的触诊,再结合望,闻,问,切四诊收集的资料,再分析综合,不难判断患者属经絡病还是脏腑病.《灵枢·九针十二原》曰：“五脏有疾也，应出十二原”，表明古人已经认识到，脏腑有疾可在体表一定的部位出现病理反应点，许多临床观察结果也进一步证明了这一事实。穴位病理反应可表现为痛觉过敏、皮下结节或条索状阳性反应物以及局部血管扩张等。不同脏腑疾病常在不同穴位出现病理反应，有比较明显的部位特征。例如，胃部疾患主要在足三里、中脘、阳陵泉等穴处出现压痛点和条索状物，而肝病则在足三里、肝俞、曲泉、太冲等穴处出现上述阳性反应。经络有病,多表现为经脉本身及与之相关的皮肤,肌腠等软组织的板结,肿块,酸软及疼痛感觉等.脏腑病除各脏各腑见证之外,其所在部位及与之相关的穴位或特殊反应点上多表现异常.如足三里穴和中脘穴触之肿硬,加压按之患者压痛愈明显,再结合患者经常胃脘疼痛,胀闷不舒,纳差,大便秘结或稀溏,可确知病在脾胃.更准确点说,如胃脘痛是主诉则多为"胃痛",如便次增多且稀溏为主诉则为"泄泻",责之于脾胃与大肠;如大便数日一行且艰涩难解为主证则多为"便秘",亦要责之于脾胃与大肠.上述病位,不难确定一在胃脘,一在大肠(便秘和泄泻),但可以脾胃统之,故属脏腑之病.通过对病理反应点的分析,除可区分经絡病与脏腑病以及属于何经何络,何脏何腑之外,还可确定病理反应点在人体浅表,抑或深入体内.轻触即痛,显然是浅压痛,病变多在棘上,棘间韧带等浅层组织,重压或叩击始痛,甚至要按压至推筋着骨者为深压痛,表示深部如椎体,小关节和椎间盘等组织的病变.脏腑有病时，除在相应解剖区域能触及异常外，在特定的俞、原穴也可出现压痛、结节或条索状的组织变化。如肺病者常可在肺俞摸到结节或中府穴有压痛；胆病者除在肝胆区有压痛外，还可胆俞或胆囊穴有压痛。《灵枢·背俞》云："欲得而验之，按其处，应在中而痛减，乃其俞也。"当熟悉各脏器的生理解剖并对经络穴位有了全面了解后，我们常可通过按胸腹及穴位来诊断一些内脏疾病。《仙授理伤续断秘方》指出：

"凡左右损伤处，只相度缝，仔细捻捺忖度，便见大概。"患者病变若在颈椎，一般由下向上触按，病变若在胸腰椎，患者可取坐位(也可根据病情取俯卧位)，塌腰低头，使脊柱后突，以拇指面沿棘突两侧自上而下逐节触摸，注意有无阳性体征：棘突有否压痛、凹凸畸形；棘上韧带有否剥离；项韧带拿捏时有无响声；棘间隙是否等宽；关节突关节、脊肋角、横突上、腰骶关节等有无压痛；棘旁肌张力如何等等。比如腰椎小关节滑膜嵌顿症与急性腰扭伤两者都有骶棘肌痉挛，但前者压痛点局限于棘突或棘旁，且是深压痛，腰前屈尚可，而后者压痛点相对较广泛且表浅，腰活动各方均受限，其疼痛程度较轻。 　　通过触诊，我们可以进行多种疾病的诊断及鉴别。只要我们对正常生理解剖及经络穴位有了相当的了解，经过长期实践便能达到"知其体相，识其部位，一旦临症，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出"的境界。3.指导治疗前已多次述及,查到病理反应点之后,又确知其病位病性之后,这些病理反应点所在部位,往往就是施治的重点部位,而且在指导治疗方面有了依据.例如,病位浅者则用力较轻,病位深者则用力较重;虚证用轻手法而施治时间宜久,以活跃,兴奋脏腑的生理功能而谓之"补法",实证用重手法而施治时间宜短,以抑制脏腑的生理功能而谓之"泻法".同时,根据病因病机的不同,还可确定用力的方向:如寒证用温里散寒,着力多向内;热证宜宣散郁热,用力多向外等等.二.常见病理反应点的寻找方法临床上常见病理反应点的寻找方法非常多,根据我们所掌握的资料,介绍以下数种:1.寻找原发性压痛点一般而言,最早出现压痛的部位即称为原发性压痛点,它往往是病变所在部位,故而也是手法施治的关键所在.寻找原发性压痛点极为重要,但有时寻找起来特别困难.因为最早出现疼痛的部位往往不明显,患者不重视而容易忽视,等病情严重了,原发性压痛点广泛扩散而难于寻找,医者极易被牵涉痛,传导痛,继发性压痛点或弥散痛点所迷惑.所以推拿医师必须具备诸如解剖,生理,经络,腧穴,临床检查,诊断学等多方面的知识,才能在错综复杂的病变中找准关键所在.例如痢疾或肠炎患者,其内踝上8寸左右,胫骨内侧而后缘处往往表现出压痛,刺激这个压痛点(反应点),可以明显改善和治疗这些病变。比如,临床不乏见到一侧腰痛日久不愈而引起对侧腰痛,腰痛日久又引起背痛,臀痛的病例.医生应当抓住病人的主诉找出原发性压痛点作为重点施治部位,旁及背,臀部,主次分明,临床疗效自然就好.又如,在右髂前上棘与脐连线的中,外1/3交点处有明显压痛,右侧阑尾穴(足三里直下2寸)处有明显压痛或强烈酸胀感,此必是阑尾炎无疑.如果早发现这一病理反应点,且早治疗,就可省却后期广泛性既发压痛点出现而寻找原发性压痛点的麻烦,完全可以推拿手法治愈而不会发展至坏死性炎症而非动手术不可.还有,脏腑病变中如墨菲氏点实际上是刺激与寻找肿大的胆囊;麦氏点实际上是刺激与压迫有炎症的阑尾;小腹压痛点若非膀胱炎症即为妇科疾患;其它如输尿管,双肾,肝,胰,脾等的病变均可在相应脏器体表投影表现出疼痛.经络的病变在相应穴位也会有异常反应点.寻找压痛点一般以触按手法为主，急性损伤如急性腰扭伤时，压痛范围较局限，触按时痛点明确，压痛敏感，常为剧痛或撕裂样疼痛；慢性损伤如慢性腰肌劳损时，压痛范围较广泛，常需反复触按才能找出其压痛点或压痛区域，且程度较轻，多为酸痛、钝痛。压痛的深浅，常能反映病灶的深浅，所以触按时用力要适度，先轻后重，避免突施暴力。而压痛部位的不同，也常提示损伤的组织不同，如同样是网球肘，肱骨外上髁上方压痛，提示桡侧腕长伸肌起点损伤；外上髁压痛，提示腕短伸肌起点损伤；若桡骨小头附近压痛，可能为环状韧带损伤；若桡侧伸腕上部广泛而明显的压痛，则可能有血管、神经束的受压。在神经损伤时，还常会出现放射痛，如腰椎间盘突出压迫神经根时，除病变腰椎棘旁、环跳、委中、承山等部位有压痛外，且多伴有下肢的放射痛。

因此，寻找压痛点要认真仔细，力求定位准确，不要被大范围的扩散感和传导感所迷惑。压痛点包括病人主观感觉到的,医生通过检查发现的和客观实际上存在而医患均未察觉到的压痛点.要使三者趋于一致,医生起主导作用,他必须具有广博的知识和高度的责任心,耐心倾听患者叙述,认真细致地查体,再综合分析,去伪存真,去粗取精,作出全面准确的诊断.2.寻找软组织损伤压痛点《医宗金鉴》云："以手摸之，自悉其情。"触摸肌肤可分以下几点：

①触摸肤温、搏动。我们经常用手背测试患肢或损伤局部皮肤的冷热以此辨别热证还是寒证，并通过触摸动脉搏动来了解患肢血运状况。肤温较高一般提示新伤或局部瘀热感染，肤温较低则提示寒性疾患，伤肢远端冰凉、麻木、动脉搏动减弱或消失，则大多说明血运障碍、血管受压迫。以前斜角肌综合征为例，由于臂丛神经及血管受到前斜角肌的压迫，常出现患肢放射痛和麻木触电感等神经症状，或出现患肢冰凉、苍白，桡动脉搏动减弱或消失等血运障碍的症状，且症状常会伴随按压前斜角肌而加剧。

②触摸肌肉肌腱。正常的肌肉触摸时有一定的柔韧，但病态的肌肉却可表现为紧张、痉挛、弛缓、萎缩、震颤、条索状硬结等。紧张、痉挛多是急性肌肉损伤或上神经元病变的表现，如急性腰扭伤；弛缓、萎缩则是下神经元病变或肢体长期废用的表现，如周围性瘫痪；条索状硬结则多因外力损害或损伤性炎症而发生变性、增生肥厚或纤维化；肌纤维震颤则多见于甲状腺功能亢进症、震颤麻痹等病。触摸肌腱时，可令患肌作主动运动，同时用手指触摸相应肌腱滑动是否正常，若在肌腱处有疼痛、且能触及条索状隆起则多为肌腱滑脱，而当手足部的一些长肌腱劳损、炎症时，则触摸该肌腱腱鞘时常有触痛、增厚、结节或波动感等等。

③触摸肿胀。在推拿临床中，常可见外伤性血肿、关节积液、囊肿等肿胀。外伤性血肿，触摸时要注意其范围、肤温、张力大小、是否随心跳而搏动，以估计有无较大动脉出血及出血量。浅表较大关节的积液，可触得囊性感、波动感、或浮动感，如膝关节积液达10ml时，触摸髌骨常有浮动感。浅表较小关节的积液时，亦能触得一种弹性感。在慢性滑膜炎时，可触摸到由炎症浸润而产生的关节囊增厚。囊肿可分滑膜囊肿和腱鞘囊肿两种。正常的滑膜囊一般不易触及，但滑膜囊炎症时，能触得滑膜囊的增厚、积液及触痛，如尺骨鹰嘴滑囊炎，尺骨鹰嘴部常呈椭圆形肿胀，可移动、质软，有轻度波动感；腱鞘囊肿一般表面光滑皮色不变，与皮肤不相连，囊肿基底固定或推之可动，触之橡皮样硬或有囊性感，无压痛或轻微压痛，多发于腕背、手指背面掌面、足背部等处。推拿治疗囊肿，一般将之压破，用绷带加压包，再用按摩手法散肿活血即可。在其损伤部位,医者通过触诊,拈捺忖度,从摸得的不同组织形态,不同位置变化来帮助了解损伤的性质.比如,肌腱滑脱者,在痛处可以触及条索样隆起,并且关节的活动功能严重障碍.又如,急性腰扭伤患者,其腰骶部,骶髂部和两侧骶棘肌处出现病理反应点,肌肉或韧带出现紧张,痉挛和疼痛,表现为该部位肌肉短缩,隆起,硬度增大;韧带变得较正常短而粗大.再如,沿脊柱的棘突,棘间,椎旁的顺序寻找压痛点.假设在棘上有压痛感,多为棘上韧带劳损;如在腰三横突顶端有压痛和肥厚感或有腰肌痉挛,或有串珠样结节,多是腰筋膜劳损;如果腰背肌肉劳损,在该部肌肉广泛的附着区有压痛,但痛势不剧,却长期反复疼痛.触诊时,腹壁强硬如板状,且腹壁肌肉紧张,有压痛及反跳痛等腹膜刺激征,必是胃肠穿孔造成急性腹膜炎无疑.3."以痛为腧",寻找病理反应点"通则不痛,痛则不通."这是中医关于疼痛产生机理的高度概括.当然,导致疼痛的病理变化是非常复杂的,祖国医学认为:由于损伤后血离经脉,经络受阻,气血循环不畅导致疼痛发生.临床常见凡因损伤所致的疼痛部位,该处必有肌肉痉挛;而凡有肌肉痉挛处则必有疼痛发生.现代医学认为:肌痉挛本是人体一种保护性反应,但同时也是一种机械性刺激.由于肌痉挛而压迫神经,血管,使组织缺血,缺氧,进一步引起疼痛而形成恶性循环.久而久之,损伤所致的炎症又可使组织发生粘连,纤维化,疤痕化等病理改变.明于此,寻找病理反应点时特别要注意肌肉紧张,痉挛处,组织粘连处,纤维化,疤痕化部位,因为这些地方往往就是潜在的病理反应点.临床上,较敏感的压痛点往往都在筋膜,关节囊及肌肉的起止点(着力部位)或两肌交界处.因为筋膜的神经末梢分布较密,感觉较敏锐;关节囊和两肌交界处活动频繁,所受应力较大,长期磨擦故受损机会大大增加.另外,背俞穴是五脏六腑之气输注于背部的一些特定穴位,腹募穴是脏腑之气聚集于腹部的特定穴位.脏腑之病往往在相应穴位附近出现明显的压痛点,有目的有意识地在此附近寻找就会省力省事,少走弯路而尽早找到关键部位.如心脏疾患可在右侧心俞处有压痛,肝,胆疾患可在右侧肝俞,胆俞附近有压痛.灵枢.邪客中谈到

"肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两髀;肾有邪,其气留于两腘".张介宾类经图翼注说:"凡病邪久留不移者,必于四肢八溪之间有所结聚,故当于节之会处索而刺之".这说明穴位在病理状态下具有反应病候的作用.例如胃肠疾患的人常在足三里,地机等穴有压痛反应,有时并可在第5至第8胸椎附近触到软性异物或硬结节;患有肺脏疾患的人常可在肺俞,中府等穴处有压痛,过敏疹点及皮下结节.因此,临床上常用指压背俞穴,募穴,郄穴,原穴的方法,察其腧穴的压痛,过敏,肿胀,硬结,凉热,以及局部肌肉的软硬坚实程度,并审其皮肤的色泽,斑点,丘疹,脱屑,肌肉的隆起或凹陷等来协助诊断.这就是灵枢.官能中:"察其所痛,左右上下,知其寒温,何经所在",以及灵枢.刺节真邪中:"用针者,必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之"的具体运用.临床上还有的压痛点不在任何经络上,也非腧穴位置,但只要有压痛,就是病理反应点,因而就是施治部位.祖国医学称之为"阿是穴","天应穴".我们将其称为"以痛为腧"的"病理反应点"似乎意义更明确,范围亦更广阔.阿是穴是机体患病时,与病灶有关的体表部位显示的痛觉过敏现象

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